Dorso Osseo del Naso: Osteotomie nella Rinoplastica
Estetica
Rinoplastica senza osteotomie
Nessun chirurgo esegue l'osteotomia perché piace, ma perché
è necessario.
Nei pazienti di razza caucasica, la necessità di eseguire le
osteotomie laterali è dovuta per il 70% dei casi alla necessità
di chiusura del tetto osseo che rimane aperto dopo la rimozione del
gibbo.
Nella foto si evidenzia ciò che
avviene dopo la resezione osteo-cartilaginea: le cartilagini triangolari
(in rosso) risultano aperte non più connesse al setto centrale
(sempre in rosso).
Le osteotomie laterali vengono indicate per la correzione
del tetto aperto (Open Roof) dopo asportazione della cupola osteo-cartilaginea
del naso, necessaria per la riduzione del gibbo nasale.
Le indicazioni per effettuare l'osteotomia laterale sono:
1 chiusura del tetto aperto dopo rimozione del gibbo
2 ridurre la larghezza della piramide ossea
3 correzione delle deviazioni nasali ossee
Dare particolare attenzione alla proiezione della punta
L'esame isolato del gibbo osteo-cartilagineo può portare erroneamente
ad effettuare resezioni aggressive. Resezioni esagerate del gibbo nasale
dopo osteotomia laterale evolvono in dorsi bassi sellati e apparentemente
larghi, la cui correzione prevede necessariamente una ricostruzione
volumetrica di difficile attuazione con innesti ossei o cartilaginei.
Investigando con attenzione la proiezione della punta nasale è
possibile mettere in evidenza che il trattamento del dorso spesso dovrà
essere minimo e conservativo e molte volte addirittura non necessario.
Trattamento conservativo del gibbo nasale
Secondo alcuni il trattamento del gibbo nasale deve essere limitato
esclusivamente al terzo inferiore (punta del gibbo) delle ossa nasali.
Secondo questa teoria solo in situazioni eccezionali,una resezione ossea
del dorso arriva fino alla sutura naso frontale come avviene ad esempio
nel profilo greco.
Trattamento conservativo del gibbo osseo: la resezione
ossea (parte alta in giallo), non arriva fino alla sutura naso-frontale.
Le osteotomie vengono realizzate statisticamente nell’80%
dei casi in cui si realizza la rinoplastica. Questa fase rappresenta
spesso il tempo chirurgico fondamentale di un intervento di rinoplastica
e risulta estremamente importante ai fini della perfetta riuscita estetica
dell’intervento.
Osteotomie Laterali: Tecnica
La funzione delle osteotomie laterali è quella
di chiudere il “tetto” del naso dopo l’osteotomia
sagittale e/o stringere il naso lateralmente. Esistono molti tipi di
osteotomie laterali, che sono state descritte nel corso degli anni.
Nella mia pratica clinica utilizzo due tipi di osteotomie:
Osteotomia Low to Low
Tratto di osteotomia Low to low
E’ effettuata nella porzione più bassa della parete laterale
della piramide nasale. La eseguo principalmente nei nasi a base larga
e quei casi in cui sia necessario un sollevamento delle ossa nasali
come negli angoli naso-frontali bassi o nei nasi secondari lievemente
“sellati” al livello del dorso osseo. E’ possibile
eseguire questo tempo chirurgico con osteotomo di 2 millimetri per via
transcutanea o osteotomo di 3-4 millimetri per via intranasale.
Osteotomia di Tardy
Tratto di osteotomia di Tardy
Inizia nella porzione bassa della parete laterale delle ossa nasali
al livello della apertura piriforme e si dirige obliquamente e leggermente
in alto, come nella osteotomia Low to high. Viene quindi effettuta una
seconda osteotomia paramediana con un tratto di frattura discendente
che si unisce al precedente. La preferisco quando è necessario
chiudere il tetto nasale senza stringere la base o senza modificare
l’anglo naso-frontale. Questo tipo di osteotomia evita la necessità,
in alcuni casi, di dover effettuare la manovra digitale esterna nota
come Infracture, particolarmente traumatica, che spesso produce frammentazione
o deformazione e concavità esterna delle pareti laterali della
piramide nasale ossea.
L’associazione di queste due osteotomie ci da la possibilità
di effettuare una frattura completa delle ossa nasali.
Inoltre l’associazione dell’osteotomia paramediana offre
la possibilità di stabilire la larghezza finale del dorso osseo
e permette la fissazione rigida di innesti per la correzione del naso
a “sella” e allo stesso tempo consente di ridurre la base
della piramide nasale.
Vantaggi dell’osteotomia di Tardy
- linea prevedibile di osteotomia
- osteotomia in regione dove l'osso è più “morbido”
- permette di restringere il dorso osseo
- mantiene il dorso fisso e rigido per applicazione di innesti
Uno dei problemi delle osteotomie nasali è il
sanguinamento, che avviene durante la sua esecuzione e anche alla fine
del procedimento chirurgico. Molte volte questi sanguinamenti ci obbligano
a realizzare un tamponamento nasale. Oltre il sanguinamento, la lesione
del tessuto muco-periostale, nell'area del osteotomia può occasionalmente
produrre sinechie, principalmente quando il trattamento del setto è
realizzato durante lo stesso tempo chirurgico (rinosettoplastica).
Abbiamo ottenuto eccellenti risultati con la realizzazione addizionale
di tunnel sottoperiostali nella parte interna del naso seguendo la linea
dell’osteotomia. In altre parole, invece di eseguire solo i tunnel
esterni sottoperiostali, realizziamo in tutti i casi in cui indichiamo
l'osteotomia laterale, i tunnel sotto-muco-periostali interni, che evitano
la lesione del periostio e della mucosa nasale durante la progressione
dell'osteotomia. Con questa metodica associata a piccole incisioni di
drenaggio al livello del setto cartilagineo, siamo riusciti a ridurre
notevolmente il sanguinamento operatorio e la necessità di tamponamenti
nasali di routine.
I tunnels sotto-muco-periostali-interni
consentono una riduzione del sanguinamento post-operatorio ed ecchimosi
cutanee.
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